Pregunta clínica

¿Qué tratamiento tópico elijo ante un paciente con queratosis actínicas?

Ante múltiples queratosis actínicas sobre piel fotodañada, debemos tratar el campo de cancerización, no solo las lesiones visibles. En la práctica, la decisión suele estar entre 5-fluorouracilo (5-FU), imiquimod y tirbanibulina.

5-FU es la opción de referencia cuando se priorizan eficacia y experiencia clínica. Imiquimod es una alternativa consolidada. Tirbanibulina resulta especialmente útil cuando se necesita una pauta muy corta y bien tolerada.

Antes de empezar. No tratar de forma automática una lesión indurada, dolorosa, ulcerada, sangrante, muy hiperqueratósica o claramente distinta. En esos casos hay que descartar enfermedad de Bowen o carcinoma epidermoide y valorar biopsia o derivación.

1. 5-FU, imiquimod o tirbanibulina

El 5-FU al 5% dispone de la mejor evidencia comparativa a 12 meses: en un ensayo directo fue superior a imiquimod y también más coste-efectivo. Esto lo convierte en el punto de partida más razonable en muchos pacientes, aunque la elección final depende de la tolerancia, la pauta y las preferencias.

Aspecto	5-FU	Imiquimod	Tirbanibulina 1%
Cuándo elegirlo	Cuando se prioriza el control del campo.	Cuando 5-FU no es adecuado o se prefiere otra opción de primera línea.	Cuando la brevedad y la tolerabilidad son prioritarias.
Pauta	4%: una vez al día durante 4 semanas. 5%: según ficha técnica y protocolo local.	Pautas intermitentes o ciclos de varias semanas, según formulación.	Una vez al día durante 5 días.
Ventaja	Mejor respaldo comparativo y amplia experiencia.	Alternativa eficaz y bien establecida.	Curso muy corto y reacción local generalmente más breve.
Limitación	Inflamación visible, a veces intensa.	Pauta larga y respuesta inflamatoria menos predecible.	Campo pequeño, indicación estrecha y menos evidencia comparativa.

En consulta: 5-FU si buscamos máxima eficacia; imiquimod si 5-FU no encaja; tirbanibulina si un esquema de cinco días puede marcar la diferencia en la adherencia.

2. Si elijo 5-FU: ¿4% o 5%?

La diferencia de concentración no implica una diferencia proporcional de eficacia. En la comparación directa, el aclaramiento completo fue del 54,4% con 4% una vez al día y del 57,9% con 5% dos veces al día. El aclaramiento de al menos el 75% de las lesiones fue prácticamente idéntico.

5-FU al 4%

Una aplicación diaria durante 4 semanas. Eficacia a corto plazo muy similar, mejor comodidad de uso y, en general, mejor tolerabilidad.

5-FU al 5%

Es la formulación con la evidencia comparativa más sólida a 12 meses frente a otros tratamientos de campo.

Elección práctica

El 4% es muy razonable si se priorizan adherencia y tolerancia. El 5% cobra especial sentido si se busca reproducir la opción con mejor evidencia comparativa.

En ambos casos hay que anticipar eritema, descamación, costras y posible erosión. Explicar qué reacción es esperable y cuándo debe consultar.

3. ¿Dónde posiciono la tirbanibulina?

Su principal ventaja es una pauta de cinco días. En la ficha técnica europea está indicada para queratosis actínicas Olsen I, no hiperqueratósicas ni hipertróficas, en cara o cuero cabelludo y en un campo de hasta 25 cm².

Encaja especialmente bien cuando

• el campo es pequeño y está en cara o cuero cabelludo;
• las lesiones son finas y no hiperqueratósicas;
• el paciente difícilmente completará varias semanas;
• la inflamación prolongada sería un problema laboral o social.

No sería mi primera elección cuando

• el campo es extenso;
• las lesiones son gruesas, infiltradas o sospechosas;
• se prioriza la máxima evidencia de control mantenido;
• se pretende repetir ciclos automáticamente o el paciente está inmunodeprimido.

Revisar la respuesta aproximadamente a las 8 semanas. Si no hay aclaramiento completo, hay que reevaluar el diagnóstico y el plan.

Algoritmo de bolsillo

1. Confirmar que se trata de varias queratosis actínicas finas.
2. Separar del algoritmo cualquier lesión sospechosa.
3. Elegir según prioridad: eficacia, tolerabilidad o brevedad.
4. Explicar la reacción esperable y programar revisión.

Lagunas de conocimiento

• Inmunodeprimidos: faltan ensayos suficientes para definir la mejor estrategia.
• Prevención de carcinoma epidermoide: reducir queratosis actínicas no equivale a demostrar una reducción sostenida del carcinoma invasivo.
• Tirbanibulina: faltan comparaciones directas con 5-FU e imiquimod y más datos sobre retratamiento y control a largo plazo.

Mensaje para recordar

En un paciente inmunocompetente con varias queratosis actínicas finas, 5-FU suele ser la primera elección práctica. El 4% facilita adherencia y tolerancia; el 5% tiene la evidencia comparativa más sólida. Imiquimod sigue siendo una alternativa válida. Tirbanibulina es especialmente útil cuando una pauta de cinco días puede mejorar claramente la adherencia.

Fuentes principales

1. Jansen MHE et al. Randomized Trial of Four Treatment Approaches for Actinic Keratosis. N Engl J Med. 2019;380:935-946. Acceso.
2. Jansen MHE et al. Trial-based cost-effectiveness analysis of topical field treatments. Br J Dermatol. 2020;183:738-744. Acceso.
3. AEMPS-CIMA. Tolak 40 mg/g crema: ficha técnica. Acceso.
4. Blauvelt A et al. Phase 3 Trials of Tirbanibulin Ointment for Actinic Keratosis. N Engl J Med. 2021;384:512-520. Acceso.
5. European Medicines Agency. Klisyri: European product information. Acceso.

Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Ajustar siempre a la ficha técnica vigente y a las características del paciente.